À l’initiative de l’Institut Santé, centre de recherche indépendant et apolitique dédié à la refonte de notre système de santé, 50 personnalités lancent, via une tribune publiée dans Le Point le 20 mai 2021, un appel « pour une impérieuse nécessité de décentraliser la santé ! » En pleine crise sanitaire, les questions de santé sont quasi absentes de la loi dite 4D – différenciation, décentralisation, déconcentration, décomplexification -, présentée au Conseil des ministres du 12 mai ; elles le sont également de la campagne des élections régionales et départementales, s’étonnent les signataires. Ils proposent donc un programme de décentralisation de la santé, qui leur apparaît « de plus en plus comme incontournable dans un modèle de santé adapté aux nouveaux défis sanitaires ».
Fondé sur la « santé globale », le nouveau modèle qu’ils prônent impose, selon eux, « de finaliser la territorialisation de la santé, initiée dans les textes mais en régression dans les faits, en raison de l’étatisation à marche forcée du système, qui a atteint son paroxysme en 2021. » Cette territorialisation à partir de bassins de vie sanitaires regroupant 150 000 personnes en moyenne viendrait se substituer aux multiples découpages territoriaux spécifiques à chaque secteur (GHT, CPTS…), « illisibles pour les citoyens et revenant à une usine à gaz bureaucratique pour les professionnels de santé. » « L’instauration d’un seul territoire de santé pour tous, doté de missions de santé publique et de soins clairement définis et dans lequel un service public territorial de santé sera assuré par l’ensemble des acteurs publics et privés s’impose comme une ardente nécessité », résument les signataires de l’appel.
La responsabilité professionnelle des soignants et la liberté de choix des usagers seront « des valeurs cardinales renforcées dans le nouveau modèle. » Les collectivités locales (communes, métropoles) seraient largement associées à cet espace de concertation et de pilotage de la santé. « Ce territoire de santé, qui représentera une simplification administrative majeure, assurera une offre de santé adaptée aux besoins de la population et fera vivre une démocratie sanitaire et sociale éclairée », affirment les 50 personnalités.
Le département, pivot du maintien en bonne santé
La politique de décentralisation des années 80 a amorcé un transfert de compétences aux départements en matière de prévention et de promotion de la santé pour la petite enfance et les personnes âgées. L’Institut Santé recommande d’étendre cette compétence sanitaire du département à l’ensemble des classes d’âge pour en faire le pivot du maintien en bonne santé. Couplés à ses compétences sociales, cette évolution serait « un levier essentiel à la réduction des inégalités sociales de santé », estiment les signataires. Dans la continuité de la protection maternelle et infantile (PMI), la santé scolaire et la santé universitaire seraient également confiées aux départements.
Outre ces missions de prévention sanitaire, le département resterait le chef de file du social et deviendrait aussi le chef de file du médico-social, pour les agréments des structures et l’orientation des usagers. « En tant que collectivités de proximité, les départements seront plus performants pour développer l’axe domiciliaire qui doit dominer la politique du grand âge avec l’axe du bien vieillir », complète l’appel.
Un rôle accru de la région dans la gestion hospitalière
Les 50 personnalités suggèrent d’aller au terme de la décentralisation initiée en 2004 pour les formations paramédicales en transférant aux régions la compétence de la formation médicale et de la gestion de la démographie médicale. Selon eux, l’incapacité de l’État à moderniser et à dynamiser le parc hospitalier français impose aussi de donner aux régions un rôle accru dans la gestion hospitalière. Au cœur du développement économique et de l’équipement des territoires en innovations technologiques, les régions gèreraient ainsi les équipements lourds hospitaliers et participeraient activement avec l’État à l’évolution du parc hospitalier dans le futur modèle de santé. La présence du conseil régional aux postes clés des conseils d’administration (qui remplaceraient les conseils de surveillance) des hôpitaux publics et des Agences régionales de santé (ARS) permettrait de régionaliser, à la fois, la gestion des investissements lourds, la mise en réseau régional du parc hospitalier et la stratégie opérationnelle de santé publique.
Pour les 50 signataires de l’appel, la réussite de ce vaste mouvement de décentralisation nécessite le respect de trois conditions. À savoir :
- Réussir la transformation de l’État sanitaire en un État stratège, qui définira une stratégie nationale solide en santé, des objectifs mesurables et un financement adéquat, d’une part, et en un État régulateur, garant du principe constitutionnel de l’égalité d’accès à des services de santé de qualité pour tous, quel que soit le territoire, d’autre part.
- Transférer aux collectivités territoriales l’intégralité des budgets existants.
- Laisser de la liberté aux collectivités territoriales pour proposer des solutions différentes liées à des spécificités territoriales, avec une évaluation a posteriori pour décider de leur pérennité.
