En 2017, plus de 3 000 établissements de santé assuraient le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades. « Dans un contexte marqué par le vieillissement de la population et l’augmentation des pathologies chroniques, les structures hospitalières, dont le nombre continue de diminuer, s’adaptent et modifient en profondeur leur offre de soins, par le biais notamment du développement de l’hospitalisation à temps partiel ou de l’hospitalisation à domicile », explique la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère des Solidarités et de la Santé, dans l’édition 2019 de sa publication « Les établissements de santé ».

Cet ouvrage, qui vient de paraître, propose, chaque année, une synthèse des principales données disponibles sur les établissements de santé français. Cette nouvelle édition présente les données de l’année 2017, relatives à la France métropolitaine et aux départements et régions d’outre-mer (Martinique, Guadeloupe, Guyane, La Réunion et Mayotte). La Drees y détaille les capacités d’accueil et l’activité des hôpitaux et cliniques, le parcours des patients par disciplines, les caractéristiques du personnel rémunéré (médical et non médical) ou encore les équipements techniques et leur répartition sur le territoire. L’ouvrage offre une analyse plus détaillée d’activités spécifiques comme la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (MCO), la psychiatrie, l’hospitalisation à domicile (HAD), les soins de suite et de réadaptation (SSR) ou encore la médecine d’urgence. Les nouveaux indicateurs mis à disposition par la Haute Autorité de santé (HAS) pour évaluer la qualité des soins et la sécurité des patients sont présentés de façon synthétique. Enfin, des éléments de cadrage permettent d’apprécier l’évolution de la santé économique et financière du secteur, ainsi que de son contexte juridique et réglementaire. Toutes ces informations sont présentées de manière pédagogique à travers 33 fiches thématiques et synthétiques, accompagnées de tableaux, de cartes, de graphiques et d’annexes. Les principales définitions nécessaires à la compréhension du texte et les références bibliographiques les plus pertinentes sont intégrées dans chacune des fiches.

Le nombre d’établissements de santé diminue progressivement

Au 31 décembre 2017, le secteur hospitalier français comptait 3 046 structures disposant de capacités d’accueil en hospitalisation à temps complet (comptées en lits) ou à temps partiel (donc sans nuitée, comptées en places). Ces structures hospitalières peuvent être de nature et de taille très différentes.

Parmi les 1 364 entités géographiques du secteur public, quatre types d’établissements coexistent :

• 178 centres hospitaliers régionaux (CHR) ;
• 947 centres hospitaliers (CH, y compris les ex-hôpitaux locaux) ;
• 95 centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS) ;
• 144 autres établissements publics, correspondant majoritairement à des unités de soins de longue durée (USLD).

Parmi les structures hospitalières privées, 1 002 cliniques privées à but lucratif cohabitent avec 680 établissements privés à but non lucratif, dont 21 centres de lutte contre le cancer (CLCC).

Entre 2013 et 2017, le nombre d’entités géographiques de statut public ou privé à but non lucratif a diminué régulièrement (- 126 entités géographiques en 4 ans), sous l’effet des réorganisations et restructurations. Cette diminution a concerné principalement les établissements de soins de longue durée (SLD), ainsi que d’anciens hôpitaux locaux, précise la Drees. Le nombre d’entités géographiques de statut privé à but lucratif (cliniques privées) a également reculé depuis 2013, mais de manière plus limitée (- 20 entités géographiques en quatre ans) : si le nombre d’établissements de soins de courte durée ou pluridisciplinaires a baissé de façon importante (- 34 entités), le nombre de cliniques privées de soins de suite et de réadaptation (SSR) a progressé (+ 16 entités).

Le « virage ambulatoire » se poursuit de manière ralentie

« Depuis plus d’une décennie, l’organisation de l’offre de soins évolue : la diminution continue des capacités d’hospitalisation à temps plein s’accompagne d’une hausse importante du nombre de places d’hospitalisation à temps partiel, tandis que les disparités régionales se réduisent progressivement », observe la Drees. En 2017, les établissements de santé comptaient 400 000 lits d’hospitalisation à temps complet, soit 69 000 lits de moins qu’en 2003 ! En court séjour (MCO), ces évolutions ont été rendues possibles par des innovations en matière de technologies médicales et de traitements médicamenteux (notamment en anesthésie), qui permettent d’effectuer en toute sécurité un nombre croissant d’interventions en dehors du cadre traditionnel de l’hospitalisation avec nuitées, commente la Drees. Ce mouvement, qualifié de « virage ambulatoire », traduit l’évolution structurelle des formes de prise en charge vers des alternatives à l’hospitalisation à temps complet. La fermeture de ces lits de court séjour s’est effectuée à un rythme assez régulier (- 30 000 lits en 14 ans), mais ce sont surtout les capacités d’accueil des unités de soins de longue durée (USLD) qui ont fortement diminué, passant de 80 000 lits en 2003 à 32 000 en 2017, en raison de la transformation de certaines unités en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). En revanche, les capacités en moyen séjour (SSR) ont progressé. Le nombre de lits est passé de 92 000 en 2003 à 106 000 en 2017. La psychiatrie fait également exception : le nombre total de lits a diminué de 3 500 entre 2003 et 2007, mais il se maintient autour de 57 000 depuis 2007, les alternatives à l’hospitalisation ayant été développées dès les années 1970.

En contrepartie, les capacités en hospitalisation à temps partiel se sont développées pour atteindre un total de 75 000 places en 2017, contre 49 000 en 2003. Le nombre de places progresse toutefois plus lentement depuis 2013. C’est notamment le cas en MCO, qui rassemble 43 % des places offertes en 2017, dont la progression de 14 000 places est concentrée entre 2003 et 2013. Depuis 2013, le nombre de places en MCO n’a que très légèrement progressé (+ 1,5 %).

L’HAD se développe moins rapidement

Parmi les alternatives à l’hospitalisation classique, l’hospitalisation à domicile (HAD) continue de se développer, à un rythme toutefois ralenti par rapport à celui observé à la fin des années 2000, note la Drees. En 2017, 199 200 séjours en HAD ont été réalisés pour 5,2 millions de journées (soit 5,1 % des journées d’hospitalisation complète de court et moyen séjour). Les 300 établissements d’HAD recensés en France sont en mesure de prendre en charge simultanément 17 500 patients.

Les hôpitaux publics concentrent près des trois quarts des emplois hospitaliers

Fin 2017, 1,3 million d’emplois hospitaliers, salariés ou non, étaient dénombrés dans les établissements de santé, dont près des trois quarts (73 %) relèvent des hôpitaux publics. Le reste de ces emplois se répartit entre les cliniques privées (15 %) et les établissements de santé privés à but non lucratif (12 %). Le nombre d’emplois médicaux, y compris internes mais hors sages-femmes, de l’ensemble des établissements de santé s’établissait fin 2017 à 192 000 (soit 15 % de l’ensemble des emplois hospitaliers). Ils se répartissaient en 116 000 salariés, 42 000 praticiens libéraux et 34 000 internes et assimilés. Fin 2017, les sages-femmes représentaient 17 000 emplois, principalement dans les établissements publics.

Les personnels non médicaux regroupaient 1,1 million d’emplois, soit 84 % de l’ensemble des emplois hospitaliers. Ces effectifs comprenaient, notamment, 762 000 emplois de personnels soignants (dont 343 000 infirmiers et 245 000 aides-soignants) et 148 000 emplois de personnels administratifs. Les trois quarts de ces emplois non médicaux relèvent des hôpitaux publics, le quart restant se répartissant, à parts égales, entre les établissements privés à but non lucratif et les cliniques privées.