Affection de longue durée (ALD) : prise en charge
Une affection de longue durée ou ALD concerne une maladie chronique et/ou grave qui nécessite un long traitement, souvent onéreux. Les frais de santé liés à une longue maladie peuvent être pris en charge partiellement (ALD non-exonérante) ou totalement (ALD exonérante) par l’Assurance Maladie. De quelle prise en charge pouvez-vous bénéficier si vous êtes atteint d’une ALD ? Nous faisons le point.
Quel est le taux de remboursement de soins d’une affection longue durée ?
Il faut savoir qu’il existe deux types d’ALD : exonérante et non-exonérante.
- Dans le cadre d’une affection de longue durée non-exonérante, les frais de santé liés à la maladie sont pris en charge au taux habituel de la Sécurité sociale, c’est-à-dire à hauteur de 65%. Vous n’êtes pas exonéré du ticket modérateur et vous devez payer le reste à charge.
- Une affection longue durée exonérante donne droit à un remboursement de 100% des dépenses liées à la maladie en question. Dans une telle situation, vous êtes exonéré du ticket modérateur, et vous pouvez également bénéficier du tiers payant, si le professionnel le pratique.
Toutefois, certaines dépenses ne sont pas prises en charge, même avec une ALD exonérante. Il peut s’agir, par exemple, des dépassements d’honoraires, du forfait journalier en cas d’hospitalisation ou encore de la participation forfaitaire de 1 euro.
Est-ce que les transports sanitaires sont pris en charge en cas d’ALD ?
Que vous soyez reconnu en ALD exonérante ou en ALD non exonérante, vous bénéficiez d’une prise en charge partielle ou totale pour les transports sanitaires. Seuls les transports prescrits pour vous rendre à une consultation ou pour effectuer des examens qui se rapportent à votre affection, sont pris en charge.
Pour en bénéficier, le professionnel de la santé doit vous faire une prescription médicale de transport sanitaire, avant de réaliser le transport. Certaines situations demandent d’obtenir une autorisation préalable de la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).
Vous avez également la possibilité de vous faire rembourser le déplacement, si vous utilisez les transports en commun ou votre véhicule personnel pour vous rendre à une consultation médicale.
Pour cela, il vous suffit d’obtenir une prescription médicale de transport (formulaire S3138, volet 2), de remplir le formulaire « Demande de remboursement des frais de transports en véhicule personnel et/ou transport en commun », et de fournir les justificatifs de paiement (ticket de bus, ou de métro, billet de train 2e classe, péage…).
La base de remboursement des prises en charge d’une ALD exonérante pour un transport s’élève à 100%. Elle est de 55% pour une ALD non-exonérante.
Une ALD ouvre-t-elle droit à un arrêt maladie avec indemnités journalières ?
Si votre état de santé l’exige, vous pouvez, dans le cadre d’une ALD, bénéficier d’un arrêt de travail, pour maladie, de 6 mois renouvelable et percevoir des indemnités journalières pour compenser la perte de salaire.
Les indemnités sont versées après un délai de carence de 3 jours, et correspondent à 50% de votre salaire journalier de base, sans jamais dépasser 51,70 € par jour (plafond en vigueur depuis le 1er mai 2023).
La durée maximale d’un arrêt maladie pour une ALD est de 3 ans. Au-delà de ces 3 ans, vous pouvez faire une demande d’invalidité, ou reprendre le travail en demandant des aménagements (temps partiel thérapeutique, adaptation du poste de travail…).
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