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Code de la sécurité sociale

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Chapitre 9 : Prise en charge des victimes d'un acte de terrorisme

Partie réglementaire - Décrets simples > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre 9 : Prise en charge des victimes d'un acte de terrorisme >
Article D169-1

Pour la mise en œuvre de l'article L. 169-1 :

1° Les personnes blessées s'entendent des personnes présentes sur les lieux de l'acte de terrorisme et ayant subi un dommage physique ou psychique immédiat directement lié à cet acte ;

2° Les personnes impliquées s'entendent des personnes présentes sur les lieux de l'acte de terrorisme qui, ultérieurement à cet acte, présentent un dommage physique ou psychique qui lui est directement lié.


Article D169-2

Pour la mise en œuvre de l'article L. 169-11, la Caisse nationale de l'assurance maladie est chargée :

1° De coordonner l'action des organismes d'assurance maladie. A cet effet, elle centralise les questions des assurés avant leur transmission, s'il y a lieu, à leur régime d'affiliation ;

2° De coordonner l'envoi, par les organismes d'assurance maladie, aux personnes mentionnées aux articles L. 169-1 et L. 169-7 d'une attestation leur permettant de faire valoir, auprès des professionnels et établissements de santé, la dispense d'avance des frais prévue à l'article L. 169-8 ;

3° D'évaluer, au vu des données statistiques fournies par les organismes d'assurance maladie, l'impact de la mise en œuvre des articles L. 169-2 à L. 169-7 du présent code sur les dépenses des régimes obligatoires d'assurance maladie, du fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances et de l'Etat.

Lorsqu'une personne mentionnée aux articles L. 169-1 ou L. 169-7 change d'organisme d'assurance maladie, les organismes concernés en informent la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Article D169-3


L'expertise médicale commune mentionnée à l'article L. 169-13 du présent code est diligentée par le fonds mentionné à l'article L. 422-1 du code des assurances au plus tard après consolidation de la blessure ou stabilisation de l'état de santé de la victime de l'acte de terrorisme.


L'expertise médicale commune est effectuée dans les conditions prévues à l'article R. 422-7 du code des assurances.

Sauf opposition de la victime dûment avertie, le médecin expert adresse son rapport d'expertise sous pli confidentiel au médecin-conseil national de la Caisse nationale de l'assurance maladie, au titre du rôle de coordination mentionné à l'article L. 169-11 du présent code, dans les dix jours suivant la transmission à la victime dans les conditions prévues à l'article R. 422-7 du code des assurances.

Le règlement des honoraires du médecin expert incombe au fonds mentionné à l'article L. 422-1 du code des assurances.


Article D169-4

I.-Pour la mise en œuvre du II de l'article L. 169-4 du présent code, le ministre de la défense détermine, dans le respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant, si la personne sollicitant la pension d'invalidité mentionnée à l'article L. 113-13 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre est susceptible de bénéficier de cette pension sur la base de l'expertise commune mentionnée à l'article L. 169-13 du présent code et, le cas échéant, de l'avis d'un sapiteur.

Lorsque l'expertise commune mentionnée à l'article L. 169-13 n'a pu être effectuée ou lorsque la victime a refusé sa transmission, le ministre de la défense diligente une expertise réalisée par un médecin expert agréé par le ministre chargé des anciens combattants.

L'identité des personnes susceptibles de bénéficier d'une pension ainsi déterminée est transmise par le ministre de la défense à la Caisse nationale de l'assurance maladie.

II.-Le ministre de la défense transmet au fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances l'identité des victimes mentionnées à l'article L. 169-1 du présent code ayant déposé une demande de pension au titre de l'article L. 113-13 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre. Le ministre de la défense transmet également cette liste à l'Office national des anciens combattants et des victimes de guerre pour la prise en charge des victimes dans la durée.

Le fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances transmet en retour au ministre de la défense l'identité des victimes mentionnées à l'alinéa précédent ayant bénéficié d'une offre d'indemnisation mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 422-2 du code des assurances. Il transmet également au ministre de la défense, sous réserve de l'accord de la victime, dès leur réalisation, l'expertise commune et les éventuels avis des sapiteurs concernant les victimes mentionnées au présent II.

Article D169-5

I.-Pour la mise en œuvre des II et III et du IV de l'article L. 169-10 en tant qu'il concerne les organismes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 182-3, l'organisme d'assurance maladie communique au moins une fois par trimestre à la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurance mentionnée au premier alinéa de l'article L. 182-3 à laquelle est affiliée la personne mentionnée à l'article L. 169-1 le montant des dépenses prises en charge, par type d'actes, au titre :

1° Des dépassements d'honoraires mentionnés à l'article L. 169-2-1 ;

2° Des dépassements de tarifs pour les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et les prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7.

Au moins une fois par trimestre, la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurance transmet à l'organisme d'assurance maladie le relevé des sommes qu'en l'absence des dispositions des articles L. 169-2-1 et L. 169-3, elle aurait remboursées à la personne mentionnée à l'article L. 169-1.

Ces échanges d'informations précisent le type et la date des actes, le montant payé pour la personne mentionnée à l'article L. 169-1 et la base de remboursement de l'assurance maladie.

Au plus tard le 31 janvier de chaque année, les mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises d'assurance mentionnées au premier alinéa de l'article L. 182-3 remboursent aux organismes d'assurance maladie le montant des sommes retracées dans les relevés émis au titre de l'année civile précédente.

II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie communique aux organismes d'assurance maladie auxquels ont été et sont affiliées les personnes mentionnées à l'article L. 169-1 :

1° La date de notification de la décision et d'expiration du délai mentionnée au 1° du I de l'article L. 169-4 ;

2° L'identité des personnes mentionnées au 2° du I de l'article L. 169-4.

Les organismes d'assurance maladie transmettent alors, selon le cas, au fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances, en application du 1° et du a du 2° du II de l'article L. 169-10 du présent code, ou à l'Etat, en application du b du 2° du II et du III du même article, un état des sommes restant dues après déduction des sommes mentionnées au quatrième alinéa du I du présent article.

Sur la base de ces informations, le fonds mentionné au premier alinéa de l'article L. 422-1 du code des assurances rembourse à l'organisme d'assurance maladie les sommes dues en application du 1° et du a du 2° du II de l'article L. 169-10 du présent code et l'Etat rembourse à l'organisme d'assurance maladie les sommes dues en application du b du 2° du II et du III de l'article L. 169-10. Le remboursement est effectué dans le délai d'au plus trois mois suivant la demande de l'organisme d'assurance maladie.

Article D169-6

Pour les frais de santé n'ayant pas donné lieu au versement direct prévu à l'article L. 169-8, les personnes mentionnées à l'article L. 169-1 par dérogation à l'article D. 169-2-2 et celles mentionnées à l'article L. 169-7 adressent à leur organisme d'assurance maladie leurs demandes de remboursement des dépenses mentionnées aux articles L. 169-2-1 et L. 169-3 et intervenues postérieurement au 14 juillet 2016. L'organisme d'assurance maladie assure à ces personnes le versement de la différence entre les frais réellement engagés et le montant remboursé par la mutuelle, l'institution de prévoyance ou l'entreprise d'assurance mentionnée au premier alinéa de l'article L. 182-3. Ces dépenses sont remboursées à l'assurance maladie selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article D. 169-5.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/