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Code de la sécurité sociale

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Sous-section 1 : Dispositions générales

Partie réglementaire - Décrets simples > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre 2 : Dispositions générales relatives aux soins > Section 5 : Etablissements de soins. > Sous-section 1 : Dispositions générales >
Article D162-3

L'objectif de dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionné à l'article L. 162-22-9 est constitué des charges d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation couverts par les éléments suivants :


1° Les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 ;


2° Les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;


3° Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 et relatifs aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ;


4° Les forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 ;


5° Les forfaits relatifs aux interruptions volontaires de grossesse réalisées en établissement de santé dans les conditions prévues au chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique ;


6° Les forfaits techniques, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-1-7, facturés par les établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 titulaires d'une autorisation administrative de fonctionnement d'un équipement matériel lourd en application des dispositions de l'article R. 6122-26 du code de la santé publique ;


7° La dotation mentionnée à l'article L. 162-23-15 au titre de l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

Article D162-3-1

NOTA : Conformément au I de l'article 4 du décret n° 2022-24 du 11 janvier 2022, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juin 2023. Se reporter aux II, III et IV du même article pour les conditions d'application.

L'objectif de dépenses d'assurance maladie commun aux activités de soins médicaux et de réadaptation mentionné à l'article L. 162-23 est constitué des charges d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation couverts par les éléments suivants :

1° Les dotations et forfaits mentionnés à l'article L. 162-23-3 ;

2° Les spécialités pharmaceutiques mentionnés à l'article L. 162-23-6 ;

3° Les plateaux techniques spécialisés mentionnés à l'article L. 162-23-7 ;

4° Les dotations finançant les missions mentionnées à l'article L. 162-23-8 ;

5° La dotation mentionnée à l'article L. 162-23-15 au titre de l'activité de soins médicaux et de réadaptation ;

6° Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 et relatifs aux activités de soins médicaux et de réadaptation ;

7° Les forfaits techniques, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-1-7, facturés par les établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 titulaires d'une autorisation administrative de fonctionnement d'un équipement matériel lourd en application des dispositions de l'article R. 6122-26 du code de la santé publique.

Article D162-4

L'objectif quantifié national mentionné à l'article L. 162-22-2 est constitué des charges d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation couverts par les éléments suivants :


1° Les forfaits mentionnés à l'article R. 162-31-1 ;


2° La fourniture des produits sanguins labiles et des médicaments dérivés du sang respectivement mentionnés aux c et d de l'article R. 162-31-2 ;


3° La fourniture des produits mentionnés au e de l'article R. 162-31-1 ;


4° La fourniture des médicaments mentionnés au f de l'article R. 162-31-1.

Article D162-5


Font l'objet d'un financement conjoint sous forme de tarifs de prestation d'hospitalisation et d'un forfait annuel les activités de soins suivantes :

1° L'activité d'accueil et de traitement des urgences mentionnée au 14 de l'article R. 712-37-1 du code de la santé publique ;

2° L'activité de prélèvements d'organes mentionnée à l'article L. 1233-1 du même code ;

3° L'activité de transplantations d'organes et de greffes de moelle osseuse mentionnée au 8 de l'article R. 712-37-1 susmentionné.

Bénéficient de ce financement les établissements de santé autorisés à exercer ces activités.

Article D162-6

Peuvent être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13 les dépenses correspondant aux missions d'intérêt général suivantes :

1° L'enseignement, la recherche, le rôle de référence et l'innovation. Notamment, à ce titre :

a) La recherche médicale et l'innovation, notamment la recherche clinique ;

b) L'enseignement et la formation des personnels médicaux et paramédicaux ;

c) La recherche, l'enseignement, la formation, l'expertise, la coordination et l'évaluation des soins relatifs à certaines pathologies et réalisés par des structures spécialisées ainsi que les activités hautement spécialisées assurées par des structures assumant un rôle de recours ;

d) Les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs ;

2° La participation aux missions de santé publique mentionnées ci-dessous :

a) La vigilance, la veille épidémiologique, l'évaluation des pratiques et l'expertise réalisées par des centres de référence ou des membres des réseaux régionaux de vigilances et d'appui prévus à l'article R. 1413-62 du code de la santé publique au bénéfice des autorités de santé publique, des établissements de santé ou du public ;

b) La formation, le soutien, la coordination et l'évaluation des besoins du patient réalisés par des équipes pluridisciplinaires intervenant auprès des équipes soignantes ;

c) La collecte, la conservation et la distribution des produits d'origine humaine, à l'exception de la part de cette activité couverte par les tarifs de cession ;

d) Les dispositifs ayant pour objet de favoriser le maintien des soins de proximité et l'accès à ceux-ci ;

e) Le dépistage anonyme et gratuit effectué dans les conditions prévues à l'article L. 3121-2 du code de la santé publique ;

f) La prévention et l'éducation pour la santé ;

g) Le conseil aux équipes hospitalières en matière d'éthique, de bioéthique et de protection des personnes ;

h) La veille sanitaire, la prévention et la gestion des risques sanitaires liés à des circonstances exceptionnelles ;

i) L'intervention d'équipes pluridisciplinaires pour la prise en charge de certaines pathologies en consultation ou en hospitalisation ;

j) L'aide médicale urgente constituée des missions des services d'aide médicale urgente mentionnées aux articles R. 6311-2 et R. 6311-3 du code de la santé publique et de l'ensemble des interventions des structures mobiles d'urgence et de réanimation mentionnées au 2° de l'article R. 6123-1 du même code, quel que soit le lieu de prise en charge du patient ;

3° La participation à la définition et à la mise en oeuvre des politiques publiques dans les domaines suivants :

a) La politique hospitalière ;

b) Le développement du dialogue social dans le secteur hospitalier ;

c) La coopération internationale en matière hospitalière.

4° La permanence des soins hospitalière.

Article D162-7

Peuvent également être financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13 les dépenses correspondant aux activités de soins dispensés à des populations spécifiques dans les conditions suivantes :


1° Prise en charge des femmes enceintes dans les centres périnatals de proximité ;


2° Prise en charge des détenus dans des unités hospitalières spécialisées ou dans les établissements pénitentiaires ;


3° Prise en charge des populations en difficulté par des équipes hospitalières à l'extérieur des établissements de santé ;

4° La prise en charge spécifique des patients en situation de précarité.

Article D162-8

Un arrêté précise la liste des structures, des programmes et des actions ainsi que des actes et produits pris en charge par la dotation nationale mentionnée à l'article L. 162-22-13 au titre des missions mentionnées aux articles D. 162-6 et D. 162-7 ainsi que la liste des structures, des programmes, des actions et des actes et produits pris en charge par la dotation nationale mentionnée à l'article L. 162-23-8.


Ces dotations participent au financement de ces missions dans la limite des dépenses y afférentes à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives ou réglementaires et de celle déjà supportée par l'assurance maladie en application des dispositions législatives ou réglementaires relatives à la prise en charge des soins.

Article D162-10

I. – Lorsqu'un établissement de santé fait l'objet d'une mise sous accord préalable en application des dispositions de l'article L. 162-1-17, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie à l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, la liste des actes, prestations ou prescriptions pour lesquels il envisage la mise en œuvre de la procédure de mise sous accord préalable.

Le représentant légal de l'établissement peut présenter ses observations écrites ou demander à être entendu par le directeur général de l'agence régionale de santé dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la notification.

A l'expiration de ce délai et après avis de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie sa décision à l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. La décision est motivée. Elle précise au représentant légal de l'établissement, qui en informe dans les meilleurs délais les professionnels concernés, la date effective d'entrée en vigueur de la mise sous accord préalable, son terme, les actes, prestations ou prescriptions concernés, la procédure applicable ainsi que les voies et délais de recours.

Le directeur général de l'agence régionale de santé fait connaître, simultanément, sa décision au directeur de l'organisme local d'assurance maladie et au service du contrôle médical placé auprès de ce dernier.

II. – Les sanctions mentionnées au septième alinéa de l'article L. 162-1-17 sont applicables lorsque l'établissement de santé faisant l'objet d'une mise sous accord délivre des actes, prestations ou prescriptions malgré une décision de refus de prise en charge et lorsqu'il omet, en l'absence d'urgence, de solliciter l'accord du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie.



Article D162-10-1

Le comité économique de l'hospitalisation publique et privée comprend :

1° Au titre des services de l'Etat :

a) Le chef de l'inspection générale des affaires sociales ou son représentant ;

b) Le directeur général de l'offre de soins ou son représentant ;

c) Le directeur de la sécurité sociale ou son représentant ;

d) Le directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ou son représentant ;

e) Le directeur général de la santé ou son représentant ;

2° Au titre des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés :

a) Le président de la Fédération hospitalière de France ou son représentant ;

b) Le président de la Fédération de l'hospitalisation privée ou son représentant ;

c) Le président de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés à but non lucratif ou son représentant ;

d) Le président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer ou son représentant ;

e) Le président de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile ou son représentant ;

3° Au titre des organismes nationaux d'assurance maladie, cinq représentants désignés par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Le président du comité et le vice-président sont nommés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale parmi les représentants des services de l'Etat.

Le comité peut faire appel, en tant que de besoin, à un expert pour l'éclairer dans ses missions.

Les personnes invitées à apporter leur expertise ne disposent pas de voix délibérative et ne participent pas au débat du comité.

Le comité se réunit au moins deux fois par an à l'initiative de son président ou à la demande des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Il ne peut délibérer valablement que si la moitié au moins de ses membres sont présents.

Lorsque le quorum n'est pas atteint, il se réunit à nouveau dans les huit jours et la délibération n'est pas soumise à l'obligation de quorum.

Les membres disposent chacun d'une voix délibérative. Les rapports semestriels et les avis du comité relatifs à la mise en œuvre de la procédure prévue au II bis des articles L. 162-22-3 et L. 162-22-10 sont adoptés à la majorité des voix. Celle du président est prépondérante en cas de partage égal des voix.

Un secrétaire permanent, placé auprès de la direction générale de l'offre de soins, assure l'organisation des travaux ainsi que la préparation des rapports prévus à l'article L. 162-21-3. Les frais inhérents au fonctionnement du secrétariat du comité sont pris en charge dans la limite des crédits ouverts à cet effet au budget du ministère des solidarités et de la santé.

Le comité élabore son règlement intérieur.

Le comité remet chaque année aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au Parlement :


-au plus tard le 15 septembre un rapport portant notamment sur les charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation mentionnés aux articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 162-22-18, L. 162-23-4, et L. 174-1-1 au titre de l'année précédente ;

-au plus tard le 30 novembre un rapport portant notamment sur les données d'activité de soins et les charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation mentionnés aux articles L. 162-22-2, L. 162-22-9, L. 162-22-18, L. 162-23-4, et L. 174-1-1 au titre du premier semestre de l'année en cours.

Article D162-10-2

I.-Les prises en charge de moins d'une journée donnant lieu à la facturation d'un forfait d'hospitalisation de jour peuvent faire l'objet d'une demande de prise de position formelle de l'administration compétente en application de l'article L. 162-23-13-1.

La demande est formulée par écrit par le représentant légal de l'établissement de santé et est adressée sur le site internet du ministère chargé de la santé, qui accuse réception de la demande.

La demande précise :

1° La raison sociale du demandeur ;

2° Le numéro FINESS juridique et numéro FINESS géographique lorsque le demandeur est un établissement de santé ;

3° Les coordonnées du demandeur ;

4° Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d'interventions réalisées ;

5° Les dispositions législatives et réglementaires sur la base desquelles la demande est formulée, lorsqu'elles sont connues.

II.-Lorsqu'un établissement sollicite une prise de position formelle de l'administration, celle-ci s'assure, dans un délai maximum d'un mois à compter de la réception de la demande, du caractère complet de la demande.

Lorsque la demande est incomplète, l'administration demande à l'établissement de santé concerné les pièces manquantes et les informations mentionnées au 4° du I, nécessaires à l'instruction de la demande. Si le dossier est incomplet à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'alinéa précédent, la demande est suspendue jusqu'à ce que l'administration soit destinataire des pièces manquantes.

Lorsqu'elle est complète, une copie de cette demande est adressée par le ministère chargé de la santé à l'agence régionale de santé territorialement compétente et la demande est publiée, de manière anonymisée et dans un délai qui ne peut excéder cinq jours ouvrés à compter de la réception de la demande ou des pièces manquantes, sur le site internet du ministère chargé de la santé.

L'administration se prononce sur une demande écrite complète dans le délai prévu au II de l'article L. 162-23-13-1 à compter de la publication de la demande.

III.-A compter de la publication de la demande, l'administration saisit pour avis le conseil national professionnel mentionné l'article L. 4021-3 du code de la santé publique concerné, qui émet un avis médicalisé dans un délai de deux mois sur l'organisation de la prise en charge concernée par la demande de l'établissement de santé.

La demande de prise de position, l'avis du conseil national professionnel et la réponse apportée par l'administration font l'objet d'une publication au Bulletin officiel Santé-Protection sociale-Solidarité et sur le site du ministère chargé de la santé.

La prise de position de l'administration est notifiée à l'établissement de santé concerné.

IV.-Lorsque la question posée par un établissement a déjà fait l'objet d'une prise de position et d'une publication, l'administration transmet à l'établissement de santé la décision déjà publiée.

V.-Pour l'application du IV de l'article L. 162-23-13-1, l'organisation nationale représentative des établissements de santé ou la société savante agissant pour le nom et le compte d'un ou plusieurs établissements de santé fournit les éléments prévus au II permettant d'identifier le ou les établissements concernés par sa demande.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/