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Code de la sécurité sociale

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Sous-section 2 : Le recours préalable formé dans les matières mentionnées aux 1°, en ce qui concerne les contestations d'ordre médical, 4°, 5° et 6° de l'article L. 142-1

Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre IV : Expertise médicale - Contentieux - Pénalités > Chapitre 2 : Contentieux général > Section 2 : Commissions de recours amiable. > Sous-section 2 : Recours préalable mentionné à l'article L. 142-5 >
Article R142-8

Pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d'ordre médical, et aux 4°, 5° et 6° de l'article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l'article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.

Le ressort géographique de la commission médicale de recours amiable est celui de l'échelon régional du contrôle médical du régime intéressé ou, à défaut d'échelons régionaux, national. Toutefois, l'organisme national compétent peut prévoir qu'une commission couvre plusieurs échelons régionaux.

La commission examine les recours préalables formés contre les décisions des organismes dont le siège est situé dans son ressort.

Par dérogation à l'alinéa précédent, lorsque la commission territorialement compétente n'est pas en mesure de rendre des avis dans des délais permettant à l'organisme de prise en charge de se prononcer sur des contestations par des décisions explicites, le directeur de l'organisme national compétent peut confier l'examen de ces contestations à une autre commission médicale de recours amiable qu'il désigne. A compter de cette décision, le secrétariat de la commission ainsi désignée informe de cette décision, sans délai et par tout moyen, les assurés ou les employeurs demandeurs et effectue et reçoit les notifications et communications nécessaires à l'examen de ces contestations. La commission désignée établit le rapport et rend l'avis prévus par l'article R. 142-8-5, qu'elle adresse respectivement au service médical compétent et à l'organisme de prise en charge.


L'assuré ou l'employeur présente sa contestation par demande écrite à laquelle est jointe une copie de la décision contestée. Cette demande est adressée par tout moyen donnant date certaine à sa réception au secrétariat de la commission médicale de recours amiable compétente.

Article R142-8-1

La commission médicale de recours amiable prévue à l'article R. 142-8 est composée de deux médecins désignés par le responsable du service médical territorialement compétent :

1° Un médecin figurant sur les listes dressées en application de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et spécialiste ou compétent pour le litige d'ordre médical considéré

2° Un praticien-conseil.

Ne peuvent siéger à la commission ou être désignés comme praticien mentionné au premier alinéa de l'article R. 142-8-4 le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l'employeur ou le praticien-conseil de l'organisme, auteur de l'avis médical contesté ou un médecin appartenant au conseil ou au conseil d'administration de la caisse concernée.

Les membres du secrétariat de la commission sont placés sous la responsabilité d'un médecin-conseil désigné par le directeur ou le directeur général de la caisse nationale compétente.

En cas de partage des voix, celle du médecin mentionné au 1° est prépondérante.

Par dérogation au premier alinéa de l'article R. 142-8, pour les contestations d'ordre médical formées par l'assuré dans les matières mentionnées au 1° de l'article L. 142-1, lorsque l'absence de praticien-conseil disponible fait obstacle à la composition de la commission médicale de recours amiable selon les modalités prévues aux alinéas précédents, le recours préalable est soumis au médecin mentionné au 1°, sans préjudice de l'application des règles de procédure prévues par la présente sous-section.


Article R142-8-2

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

Le secrétariat de la commission médicale de recours amiable transmet dès sa réception la copie du recours préalable au service du contrôle médical fonctionnant auprès de l'organisme dont la décision est contestée.

Dans un délai de dix jours à compter de la date de la réception de la copie du recours préalable, le praticien-conseil transmet à la commission, par tout moyen conférant date certaine, l'intégralité du rapport mentionné à l'article L. 142-6 ainsi que l'avis transmis à l'organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.

Article R142-8-3

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

Lorsque le recours préalable est formé par l'employeur, le secrétariat de la commission médicale de recours amiable notifie, dans un délai de dix jours à compter de l'introduction du recours, par tout moyen conférant date certaine, le rapport mentionné à l'article L. 142-6 accompagné de l'avis au médecin mandaté par l'employeur à cet effet. Le secrétariat informe l'assuré ou le bénéficiaire de cette notification.

Lorsque le recours préalable est formé par l'assuré, le secrétariat de la commission lui notifie sans délai, par tout moyen conférant date certaine, le rapport mentionné à l'article L. 142-6 accompagné de l'avis, sauf si cette notification a été effectuée avant l'introduction du recours.

Dans un délai de vingt jours à compter de la réception du rapport mentionné à l'article L. 142-6 accompagné de l'avis ou, si ces documents ont été notifiés avant l'introduction du recours, dans un délai de vingt jours à compter de l'introduction du recours, l'assuré ou le médecin mandaté par l'employeur peut, par tout moyen conférant date certaine, faire valoir ses observations. Il en est informé par le secrétariat de la commission par tout moyen conférant date certaine.


Article R142-8-4

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

Lorsque le recours préalable est exercé par l'assuré, la commission médicale de recours amiable peut décider, d'office ou à la demande de l'assuré, de procéder à son examen médical ou, en cas d'impossibilité de déplacement liée au particulier éloignement géographique de l'assuré ou s'il y a lieu de solliciter un avis médical complémentaire, de désigner un praticien spécialiste ou compétent pour l'affection considérée, en vue de réaliser l'examen médical ou une expertise sur pièces et de lui transmettre son avis motivé, selon les modalités prévues à l'article R. 142-8-4-1.

Lorsque la commission procède elle-même à l'examen clinique, le secrétariat de la commission en informe l'assuré, au moins quinze jours avant, en lui notifiant les lieu, date et heure de l'examen. L'assuré peut se faire accompagner par le médecin de son choix.


Article R142-8-4-1

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

La commission médicale de recours amiable définit la mission du praticien qu'elle a désigné en application du premier alinéa de l'article R. 142-8-4 et précise si un examen clinique est requis.

Le secrétariat de la commission communique sans délai au praticien désigné la mission qui lui est confiée ainsi que le rapport mentionné à l'article L. 142-6 et le recours introduit par l'assuré.

Lorsqu'un examen clinique est demandé par la commission, le praticien désigné procède à l'examen de l'assuré dans les huit jours suivant la réception des éléments mentionnés au deuxième alinéa à son cabinet ou au domicile de l'assuré si celui-ci ne peut se déplacer. Il informe l'assuré au moins huit jours avant l'examen clinique des lieu, date et heure de ce dernier. L'assuré peut être accompagné du médecin de son choix.

Le praticien désigné communique son rapport, qui comporte des conclusions motivées, dans un délai de quinze jours à compter de l'examen clinique ou dans un délai de vingt jours à compter de la réception des éléments mentionnés au deuxième alinéa.

Le rapport du praticien désigné ne s'impose pas à la commission médicale de recours amiable. Il est joint au rapport établi par ladite commission.

Article R142-8-5

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

La commission médicale de recours amiable établit, pour chaque cas examiné, un rapport comportant son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées. Elle rend un avis, qui s'impose à l'organisme de prise en charge.

Le secrétariat transmet sans délai son avis à l'organisme de prise en charge et une copie du rapport au service médical compétent et, à la demande de l'assuré ou de l'employeur, à l'assuré ou au médecin mandaté par l'employeur lorsque celui-ci est à l'origine du recours.

L'organisme de prise en charge notifie à l'intéressé sa décision.

L'absence de décision de l'organisme dans le délai de quatre mois à compter de l'introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande.


Article R142-8-6

NOTA : Conformément au II de l'article 9 du décret n° 2019-1506 du 30 décembre 2019, sous réserve des IV, V et VI de l'article 96 de la loi n° 2019-222 du 23 mars 2019, les dispositions résultant du décret précité s'appliquent aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter du 1er janvier 2020.

Les honoraires et frais de déplacement dus aux médecins mentionnés au 1° de l'article R. 142-8-1 et à l'article R. 142-8-4 pour les besoins de l'examen du recours préalable prévu à la présente sous-section, sont réglés d'après les tarifs fixés par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.

Lorsqu'ils sont convoqués, les frais de déplacement de l'assuré lui sont remboursés conformément aux dispositions prévues à l'article R. 322-10. Ces dépenses sont à la charge de l'organisme qui a pris la décision contestée.

Article R142-8-7

Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de l'agriculture précise les règles de fonctionnement de la commission médicale de recours amiable ainsi que de son secrétariat prévue au présent paragraphe.

Article R142-8-8

En cas de litiges relatifs aux soins dentaires ou à la prothèse dentaire, les dispositions de la présente sous-section mentionnant les médecins sont applicables aux praticiens en matière dentaire.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/