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Code de la sécurité sociale

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Section 6 : Dispositions applicables en cas de non-respect du prix fixé en application de l'article L. 165-3.

Partie réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre 5 : Dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que les médicaments et prestations associées > Section 6 : Dispositions applicables en cas de non-respect du prix fixé en application de l'article L. 165-3. >
Article R165-31

La notification des faits reprochés à la personne ayant facturé le produit, la prestation, ou le dispositif médical de télésurveillance ou l'accessoire de collecte associé, mentionnée au premier alinéa de l'article L. 165-3-1, précise que cette personne a un mois pour faire valoir ses observations écrites. Le délai court à compter de la réception de la notification.

L'assuré peut faire valoir ses observations dans un délai d'un mois à compter de la réception de la copie de la lettre de notification.

Article R165-31-1

L'organisme d'assurance maladie a un mois, à compter de la réception des observations écrites de la personne à l'origine de la facturation, pour la mettre en demeure le cas échéant de lui verser la différence entre le prix facturé et le prix fixé par arrêté.

A défaut d'observations écrites, le délai d'un mois mentionné à l'alinéa précédent court à compter de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 165-31.

Article R165-31-2


La mise en demeure est motivée. Elle indique le délai imparti pour verser à l'organisme d'assurance maladie la différence entre le prix facturé et le prix fixé par arrêté. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables.

Article R165-31-3

La pénalité financière mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 165-3-1 ne peut excéder deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur à la date du prononcé de la pénalité.

Elle est calculée en appliquant au dépassement du prix fixé mentionné à l'article L. 165-3 un taux fixé ainsi qu'il suit :



Dépassement < ou = 25 % du prix.

Pénalité = 120 % du dépassement.

Dépassement > 25 % et < ou = 50 % du prix.

Pénalité = 135 % du dépassement.

Dépassement > 50 % du prix.

Pénalité = 150 % du dépassement.

Lorsque la personne s'est déjà vu infliger une pénalité financière dans les deux ans précedents, l'organisme peut prononcer une pénalité majorée qui se calcule de la façon suivante :

Dépassement < ou = 25 % du prix.

Pénalité = 130 % du dépassement.

Dépassement > 25 % et < ou = 50 % du prix.

Pénalité = 145 % du dépassement.

Dépassement > 50 % du prix.

Pénalité = 160 % du dépassement.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/