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Code de la sécurité sociale

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Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations

Partie réglementaire - Décrets simples > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations >
Article D160-14

La prise en charge des frais de santé en cas de maladie et de maternité est assurée :

1° Pour les personnes relevant d'un régime de sécurité sociale au titre de leur activité professionnelle, y compris en application des dispositions de l'article L. 311-5, par les organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires auxquelles elles sont affiliées pour le service des prestations d'assurance sociale. Parmi elles, la prise en charge est effectuée ou réputée effectuée à ce titre :

a) Pour les fonctionnaires civils de l'Etat et les magistrats mentionnés aux articles L. 712-1 et L. 712-2, par les mutuelles ou groupements mentionnés à la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 160-17 ;

b) Pour les militaires, par la caisse mentionnée à l'article L. 713-19 ;

c) Pour les travailleurs indépendants non agricoles, par les caisses primaires d'assurance maladie ;

2° Pour les personnes titulaires d'une pension, d'une rente ou d'une allocation mentionnée aux 1° à 3° de l'article L. 160-3 qui n'exercent pas d'activité professionnelle, par les organismes qui assurent la prise en charge des frais de santé pour le régime obligatoire dont elles relèvent du fait de cette pension ou rente. Toutefois, lorsque le droit à pension est liquidée au bénéfice d'un titulaire résidant hors de France et adhérant à la Caisse des Français de l'étranger, par une caisse primaire d'assurance maladie désignée par le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie ;

3° Pour les personnes mentionnées aux articles L. 381-20 et L. 381-25 autres que celles mentionnées aux 1° et 2°, par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale ;

4° Pour les personnes qui n'exercent pas d'activité professionnelle, autres que celles mentionnées aux 2°, 3°, 5° et 8° ainsi qu'à l'article L. 311-5 :

a) Par les organismes chargés de la gestion du régime dont elles relevaient, pour la prise en charge de leurs frais de santé au titre de l'activité professionnelle exercée la plus récente, si celles-ci ont déjà exercé une activité professionnelle ;

b) Par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale si celles-ci n'ont jamais exercé une activité professionnelle. Le présent alinéa s'applique également aux personnes autres que les titulaires des pensions, rentes ou allocations mentionnées aux 1° à 3° de l'article L. 160-3, lorsque l'organisme mentionné à l'alinéa précédent relève d'une organisation spéciale de sécurité sociale au sens de l'article L. 711-1 ou des dispositions de l'article L. 382-17 et que les personnes concernées ne remplissent plus les conditions pour y demeurer affiliées ;

5° Pour les enfants jusqu'au mois au cours duquel ils atteignent l'âge de 24 ans, par les organismes chargés de la gestion du régime du ou des assurés auxquels l'enfant est ou était rattaché ou à défaut, par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale, à condition qu'ils n'aient jamais relevé du 1° ;

6°et 7° (supprimés)

8° Pour les personnes ayant relevé des dispositions de l'article L. 381-30 qui n'exercent pas d'activité professionnelle à leur libération, par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale. Toutefois, lorsqu'elles font valoir leur droit aux prestations en espèces dans le cadre du maintien de droit prévu à l'article L. 161-13-1, la prise en charge des frais de santé de ces personnes incombe au régime dont elles relevaient avant leur mise sous écrou.

Article D160-15

Pour l'application de l'article L. 160-18, lorsque le changement d'organisme de sécurité sociale est à l'initiative de l'assuré, il est opéré à sa demande au moyen d'un télé service ou à défaut d'un formulaire mis à disposition par le régime de l'activité auquel l'assuré souhaite être rattaché. L'assuré est informé de son nouveau rattachement par l'organisme compétent dans un délai d'un mois.

Pour l'application du 1° de l'article L. 160-18, le changement d'organisme de rattachement pour la prise en charge des frais de santé est effectué directement par les caisses mentionnées aux articles L. 211-1 et L. 752-4 du présent code et L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime en cas de contrat à durée indéterminée ou d'une durée au moins égale à six mois et sous réserve que la quotité de travail du contrat soit au moins égale à 100 heures par mois. En l'absence de quotité de travail exprimée en heures, la rémunération ramenée au mois doit être au moins égale à 100 fois le salaire minimum de croissance. L'organisme chargé de la gestion du régime dont relève cette activité salariée devient alors l'organisme de rattachement de l'assuré, sauf si ce dernier exerce également une activité relevant de l'article L. 711-1 du présent code et de l'article L. 732-9 du code rural et de la pêche maritime ;

Pour l'application du 4° de l'article L. 160-18, lorsque l'assuré déclare exercer une activité de travailleur indépendant au sens de l'article L. 611-1 sans exercer d'autre activité ou déclare exercer une activité de travailleur indépendant au sens de l'article L. 611-1 ainsi qu'une activité ne remplissant pas les conditions mentionnées au 1° ou 3° de l'article L. 160-18, l'organisme chargé de la gestion du régime général devient l'organisme de rattachement de l'assuré. Si l'assuré est titulaire d'une ou plusieurs pensions de vieillesse et exerce son activité de travailleur indépendant dans les conditions prévues à l'article L. 161-22, il peut choisir de demeurer rattaché aux organismes chargés de la gestion du régime qui lui verse la pension.

Lorsque l'assuré se trouve dans l'une des situations mentionnées aux 1° à 5° de l'article L. 160-18, le changement d'organisme est opéré par l'organisme nouvellement compétent pour la prise en charge des frais de santé de l'assuré dans un délai maximum de deux mois à compter du début de sa nouvelle activité professionnelle lorsque l'assuré relève des 1°, 3° et 4° de l'article précité, à compter de la déclaration de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle lorsque l'assuré relève du 2° de l'article précité, à compter de la date d'envoi du courrier informant l'assuré qu'il ne remplit plus les conditions pour être rattaché à son régime actuel lorsque l'assuré relève du 5° de l'article précité.

Dans tous les cas, l'assuré est informé de son rattachement par l'organisme compétent dans un délai d'un mois à compter de ce rattachement par tout moyen permettant d'en rapporter la preuve.


Article D160-16

I.-Les personnes mentionnées au 2° de l'article L. 171-6 bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé dans celui de ces régimes dont elles relevaient jusqu'à la date à laquelle a débuté leur situation de cumul, si elles continuent de remplir les conditions pour être affiliées à ce régime.

II.-Elles peuvent néanmoins opter pour l'un des régimes auxquelles elles sont nouvellement affiliées, sauf au titre de la perception d'une pension de réversion.

L'exercice de cette option est obligatoire dans l'un ou l'autre des cas suivants :

1° Lorsqu'elles sont affiliées à au moins un régime à un titre qui diffère de la perception d'une pension de réversion et qu'elles relevaient de leur régime antérieur au titre de la perception d'une pension de réversion ;

2° Lorsqu'elles cessent de remplir les conditions pour être affiliées à leur régime antérieur. Dans ce cas, si elles n'ont pas d'activité et ne perçoivent que des pensions de réversion, l'option mentionnée au premier alinéa est étendue à l'ensemble des régimes leur versant des pensions.

L'option mentionnée au premier alinéa du présent II est exercée dans les conditions prévues par les dispositions des deux derniers alinéas de l'article D. 160-15.

III.-Par dérogation au II, l'option, au titre de la perception d'une pension, pour un des régimes spéciaux relevant de l'article R. 711-1 ou de l'article R. 711-24, est réservée aux assurés justifiant d'une ancienneté minimale, en tant qu'actif, de quinze années dans ce régime.

Article D160-18

I. – Lorsqu'elle n'est pas faite à l'initiative du service départemental de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre dans la circonscription duquel se trouve la résidence de l'intéressé, la demande de rattachement des personnes mentionnées à l'article L. 381-20 faite en application des dispositions du 3° de l'article D. 160-14 est adressée à ce service suivant un modèle fixé par décision conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé des anciens combattants. Si cette demande paraît à ce stade susceptible d'avoir une suite favorable, le service précité l'envoie à la caisse primaire d'assurance maladie ou la caisse générale de sécurité sociale du lieu de résidence de l'intéressé afin que cette caisse procède à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé de l'intéressé. Ce dernier est avisé de cette transmission par les soins du service départemental susmentionné. Dans le cas contraire, le service départemental de l'office national des anciens combattants et victimes de guerre renvoie la demande à l'intéressé en lui indiquant les motifs du rejet de celle-ci.

La décision de la caisse saisie d'une demande rattachement d'un orphelin de guerre majeur titulaire d'une pension en vertu des dispositions de l'article L. 57 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre se trouvant dans l'incapacité de travailler est notifiée à l'intéressé qui peut la contester dans les conditions et suivant la procédure fixées par la section 2 du chapitre III du titre IV du livre Ier du présent code.

Les mêmes dispositions s'appliquent aux orphelins lorsqu'ils atteignent leur majorité ou, lorsque, ayant atteint l'âge de 16 ans, ils bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, s'ils sont titulaires d'une pension en vertu des dispositions de l'article L. 57 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre et se trouvent dans l'incapacité de travailler.

Lorsqu'une personne mentionnée à l'article L. 381-20 perd cette qualité du fait de la suppression ou de la modification de la pension qui lui a été allouée au titre du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre, l'administration liquidatrice de la pension doit en aviser la caisse d'assurance maladie à laquelle était rattaché l'intéressé.

II. – La demande de rattachement des personnes mentionnées à l'article L. 381-25 faite en application des dispositions du 3° de l'article D. 160-14 est adressée à la Caisse des dépôts et consignations. Si cette demande paraît à ce stade susceptible d'avoir une suite favorable, cet établissement l'envoie à la caisse primaire d'assurance maladie ou la caisse générale de sécurité sociale du lieu de résidence de l'intéressé afin que cette caisse procède à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé de l'intéressé. Ce dernier est avisé de cette transmission par les soins de la Caisse des dépôts et consignations. Dans le cas contraire, cet établissement renvoie la demande à l'intéressé en lui indiquant les motifs du rejet de celle-ci.

Lorsqu'une personne mentionnée à l'article L. 381-25 perd cette qualité du fait de la suppression ou de la modification de la pension qui lui a été allouée en application des dispositions de l'article 11 de la loi n° 91-1389 du 31 décembre 1991 relative à la protection sociale des sapeurs-pompiers volontaires en cas d'accident survenu ou de maladie contractée en service, la Caisse des dépôts et consignations doit aviser la caisse d'assurance maladie à laquelle était rattaché l'intéressé.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/