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Code de la sécurité sociale

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Section 3 : Participation de l'assuré social

Partie réglementaire - Décrets simples > Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base > Titre VI : Dispositions relatives aux prestations et aux soins - Contrôle médical - Tutelle aux prestations sociales > Chapitre préliminaire : Dispositions relatives à la prise en charge des frais de santé > Section 3 : Participation de l'assuré social >
Article D160-4

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit :

-accident vasculaire cérébral invalidant ;

-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

-bilharziose compliquée ;

-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;

-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;

-maladie coronaire ;

-insuffisance respiratoire chronique grave ;

-maladie d'Alzheimer et autres démences ;

-maladie de Parkinson ;

-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

-mucoviscidose ;

-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

-paraplégie ;

-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

-affections psychiatriques de longue durée ;

-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

-sclérose en plaques ;

-scoliose idiopathique structurale évolutive ;

-spondylarthrite grave ;

-suites de transplantation d'organe ;

-tuberculose active, lèpre ;

-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Article D160-5

I.-La suppression de la participation de l'assuré prévue au 10° de l'article L. 160-14 est accordée pour une durée initiale au plus de cinq ans, renouvelable.

II.-Les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré sont prescrits par le médecin traitant ou par l'infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique sur la base, lorsqu'ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé, ou élaborés conjointement par la Haute Autorité de santé et l'Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. La mention " suivi post-ALD " doit figurer sur l'ordonnance mentionnée à l'article R. 161-45 et sur la feuille de soins mentionnée à l'article R. 161-40.

Article D160-6

Le nombre maximum de participations forfaitaires supportées en application du II de l'article L. 160-13 par le bénéficiaire des soins au cours d'une année civile est fixé à 50.


Pour l'application de l'alinéa précédent, les participations forfaitaires sont prises en compte à la date du remboursement des consultations et des actes.


Article D160-7

La caisse ne peut abandonner la mise en recouvrement de la participation forfaitaire et de la franchise respectivement prévues aux II et III de l'article L. 160-13. Toutefois, toute créance née à ce titre, non recouvrée à sa date de prescription, est annulée.

Pour l'application de l'article L. 133-3, les créances relatives à la participation forfaitaire et à la franchise respectivement prévues aux II et III de l'article L. 160-13 ne sont pas cumulables avec les créances visées à l'article D. 133-2.


Article D160-8

Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à quatre.

Lorsqu'un acte de prélèvement est effectué pour la réalisation d'un examen de biologie médicale, seul l'examen de biologie médicale supporte une participation forfaitaire.


Article D160-9

NOTA : Conformément à l’article 2 du décret n° 2024-114 du 16 février 2024, ces dispositions entrent en vigueur le 31 mars 2024.

Le montant de la franchise prévue au III de l'article L. 160-13 est fixé ainsi qu'il suit :

a) 1 euro pour les frais d'acquisition des médicaments mentionnés au 1° dudit III, comprenant le médicament et l'honoraire de dispensation prévu au 7° de l'article L. 162-16-1 y afférent. Ce montant s'applique par unité de conditionnement de médicament. Toutefois, lorsque le médicament est délivré au titre de l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, il s'applique par médicament prescrit ;

b) 1 euro par acte effectué par un auxiliaire médical ;

c) 4 euros par transport, ce montant s'appliquant à chaque trajet.

Pour un produit, acte ou prestation donné, le montant de la franchise prélevé en application du présent article ne peut toutefois excéder le montant de la différence entre le tarif servant de base au calcul des prestations prévues à l'article L. 160-8 et celui de la participation prévue au I de l'article L. 160-13. S'il y a lieu, le montant de la franchise est réduit à due concurrence.

Article D160-10

NOTA : Ces dispositions sont applicables aux médicaments, aux actes et aux prestations délivrés à compter du 1er janvier 2008.

Le montant maximum supporté au titre de la franchise mentionnée au III de l'article L. 160-13 par le bénéficiaire des soins au cours d'une année civile est fixé à 50 euros.



Pour l'application de l'alinéa précédent, les montants de franchise sont pris en compte à la date du remboursement des prestations.

Article D160-11

NOTA : Conformément à l’article 2 du décret n° 2024-114 du 16 février 2024, ces dispositions entrent en vigueur le 31 mars 2024.

Le montant maximum journalier prévu au sixième alinéa du III de l'article L. 160-13 est fixé à :

a) 4 euros pour les actes mentionnés au 2° du III de l'article L. 160-13 ;

b) 8 euros pour les transports mentionnés au 3° du III du même article.

Article D160-12

La franchise mentionnée au III de l'article L. 160-13 n'est pas exigée au titre des ayants droit qui n'ont pas atteint l'âge de dix-huit ans au 1er janvier de l'année civile considérée.

Source : DILA, 26/04/2024, https://www.legifrance.gouv.fr/